De verbazing was niet zo heel groot toen de nieuwe cijfers van het CBS en het RIVM over het falen van het Nationaal Preventieakkoord uit 2018 onder meer lieten zien dat het aantal mensen met obesitas in de afgelopen veertig jaar is verdrievoudigd. De afspraken met de voedingsindustrie waren boterzacht, de aanpak te weinig, te laat. Het is de taak van de overheid de burger te beschermen tegen onveiligheid en ziekte. Het voorkomen en behandelen van obesitas op basis van Nederlands overheidsbeleid zijn mede door hardnekkige misverstanden over de aard van de ziekte jammerlijk mislukt.
Extreem overgewicht is door alle gezondheidsinstanties gekwalificeerd als een ziekte. Obesitas is een niet-overdraagbare welvaartsziekte, waar evenwel ook inwoners van arme buurten, regio’s en landen meer en meer onder gebukt gaan. Het begrip ‘niet-overdraagbaar’ (‘non-communicable’ in het medische jargon) wil zeggen dat de ziekte niet door een pathogeen van het ene wezen op het andere is overgebracht, zoals de pest, cholera, tyfus en covid dat wel worden.
De ouderwetse besmettelijke (infectie)ziekten zijn goeddeels uitgebannen in de meeste landen. Vier van de (groepen van) welvaartsziekten veroorzaken wereldwijd twee derde van de te vroege overlijdens: hart- en vaatziekten, kankers, diabetes type 2 en chronische ademhalingsziekten. Vele daarvan zijn te voorkomen. Maar dat lijkt een onmogelijke opgave.
Een persoon met een normaal gewicht kan de vier genoemde ziekten ook krijgen in de loop van zijn leven, door te roken en alcohol te misbruiken en ongezond te eten, maar overgewicht versnelt dat proces. Obesitas is omschreven als een chronische, neuro-endocriene vetopslagziekte. In het samenspel van de hormoonhuishouding en het zenuwstelsel, dat in meerdere organen en weefseltypen plaatsvindt, wordt bepaald welk deel van de opgenomen energie uit voeding wordt gebruikt als brand- en bouwstoffen en welk deel omgezet in vetstoffen die in de vetcellen worden opgeslagen als reserve.
Permanente ontsteking
Vetweefsel is geen inerte verzameling uitpuilende vetcellen, maar een actief orgaan dat signaalstoffen, adipokines, uitscheidt. Die hormoonachtige stoffen beïnvloeden de vetopslag, maar hebben ook invloed op het immuunsysteem, dat onder meer de laaggradige inflammatie in het lichaam verhoogt. Die permanente staat van lichte ontsteking is een alert onderdeel van het afweermechanisme, maar als het ontregeld raakt, keert het zich tegen het lichaam. Een te hoge inflammatie is een belangrijke factor in het ontstaan van de genoemde welvaartsziekten. Bij obese mensen is dat sterker het geval.
Maar die funeste verhoogde inflammatie in obese personen heeft zelf ook een oorzaak. De vraag is: welke is of zijn dat? The New York Times deed in 2022 verslag van de obesitasconferentie die de Britse Royal Society had georganiseerd. Een twintigtal toonaangevende deskundigen gaf drie dagen lang presentaties over ‘the causes of obesity’, de oorzaken van zwaarlijvigheid. Op de conferentie kwamen alle mogelijke hypotheses, onderzoeksdata en ervaringsfeiten voorbij, belicht vanuit elke biologische en fysiologische hoek.
Het NYT-artikel had als kop ‘Wetenschappers worden het niet eens wat obesitas veroorzaakt, maar weten wel wat het niet is’. Namelijk geen “persoonlijk falen”. Wat het ook is, “ledigheid, gulzigheid en luiheid werden niet als helpers van zwaarlijvigheid genoemd”, schrijft de krant. Het is een groot misverstand dat obesitaspatiënten geen wilskracht hebben.
Maatschappelijke uitdaging
“Zolang we obesitas behandelen als een kwestie van persoonlijke verantwoordelijkheid, in plaats van obesitas te zien als een maatschappelijke uitdaging, zal de prevalentie ervan waarschijnlijk niet afnemen,” aldus een verklaring na de conferentie. Als er zoveel ‘causes of obesity’ zijn, is het moeilijk om obesitas niet als een multifactoriële – lees: onbegrijpelijke – ziekte af te doen. Een vaststelling die niet helpt bij het vinden van oplossingen, maar wel helpt de realiteit onder ogen te zien. Die is nogal complex.
Zwaarlijvigheid mag dan in biologische zin niet besmettelijk zijn, in zekere zin is het wel overdraagbaar. De genetische invloed op het ontstaan van overgewicht is evident. Obesitas komt voor bij veel leden van dezelfde familie. De invloed van de genen op obesitas wordt geschat tussen de 40 en 70 procent. Die ruime marge heeft ermee te maken dat honderden genen betrokken zijn bij de energiehuishouding en vetopslag, en andere, externe factoren het zicht op de genetische aansturing bemoeilijken.
Alles is genetisch aangestuurd in het lichaam uiteraard, maar er zijn ook zogeheten intergenerationele of epigenetische invloeden. Een nieuw Noors onderzoek laat zien dat wie twee dikke ouders heeft, later op middelbare leeftijd een zes keer grotere kans op obesitas heeft dan wie twee ouders van normaal gewicht had bij zijn of haar geboorte, en een drie keer grotere kans als één van de ouders dik was. Dat dikke moeders dikke baby’s krijgen was al eerder vastgesteld, en leidde tot het advies te proberen op gezond gewicht zwanger te worden. Maar dat dit van de vorige generatie doorgegeven effect doorwerkt tot de middelbare leeftijd, was nog niet eerder aangetoond.
Sociale besmetting
Opmerkelijk is ook hoe antropologisch en sociologisch onderzoek verbanden legt tussen sociale relaties en overgewicht. In 2007 publiceerden twee Harvard onderzoekers de resultaten van hun studie naar het vóorkomen van obesitas in sociale netwerken. Ze zetten de relaties van 12000 proefpersonen uit een lopend bevolkingsonderzoek (ouders, broers en zussen, echtgenoten, vrienden en buren) af tegen hun lichaamsgewicht en concludeerden onder andere: “Obesitas lijkt zich te verspreiden via sociale relaties”. In een ander Amerikaans onderzoek werd gebruikgemaakt van de gegevens van soldaten en hun families, woonomgeving (‘county’) en vrienden. Ook hier was sprake van “de aanwezigheid van sociale besmetting bij obesitas”. Meer onderzoek bevestigt dat.
In de reacties op de cijfers van CBS en RIVM wordt gewezen op de invloed van de obesogene omgeving, waarmee gedoeld wordt op de overdaad aan dikmakende voeding, die overal en goedkoop te krijgen is en waarvan wij, zwakke mensen, veel te veel eten. Vergeleken met een halve eeuw, of zelfs een kwart eeuw geleden is het verschil schokkend. Overal is eten, zijn er snacks en drankjes, die ook altijd onder alle omstandigheden genuttigd mogen worden. Veel van dat eten is gemaksvoedsel, van industriële productie, ultra processed food dat optimaal smaakt, voordelig is en aantrekkelijk verpakt bovendien.
Amsterdam Centraal Station is een vreetschuur waar af en toe een trein stopt – Jaap Seidell
De producenten en marketeers van de voedingsindustrie kennen al onze zwakke plekken en mogen ze ongestraft bewerken. Maar ook (stads)planologen, bouwbedrijven en nutsvoorzieningen zijn schuldig aan die obesogene omgeving. Typerend is de uitspraak van hoogleraar voedingskunde Jaap Seidell bij de opening van het nieuwe Amsterdams Centraal Station. Hij noemde het “een vreetschuur waar af en toe een trein stopt”.
Web van verleidingen
Voeg de hierboven geschetste beelden van de sociale besmettelijkheid en intergenerationele onontkoombaarheid van obesitas bij de dagelijks ervaren obesogene omgeving, niet alleen die van de treinreiziger, en je krijgt een web van verleidingen, afhankelijkheden en verantwoordelijkheden waar geen ontkomen aan is. De psychologie zegt dan ook nog eens dat het niet alleen de biologie is die ons doet overeten, maar ook stoornissen in ons gedrag die van persoon tot persoon verschillen, zowel in aard als in effect. Behalve dikmakend ook gekmakend.
Is het dan vreemd dat het Nationaal Preventieakkoord volledig geflopt is? Bij de invoering in 2018 was er veel kritiek. Zowel op de boterzachte afspraken met de voedingsindustrie als op de bedilzucht van de overheid. Staatssecretaris Blokhuis had moeten schipperen om een goed geformuleerd plan van aanpak te presenteren. Maar harder dan convenanten waarin partijen veel konden beloven zonder sancties te hoeven vrezen kreeg hij de afspraken met de voedingsindustrie niet. Het is een misverstand te denken dat het bedrijfsleven iets anders nastreeft dan winstmaximalisatie.
Behandelingsprogramma’s niet effectief
Ook riep Blokhuis de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) in het leven, een uit de basisverzekering bekostigde tweejarige cursus en oefenprogramma. Ook dat bleek een misverstand: te weinig, te laat, namelijk pas vergoed bij een BMI van 30. Al in 2015 concludeerden Britse onderzoekers: “De waarschijnlijkheid dat het normale gewicht wordt bereikt of dat het gewichtsverlies wordt gehandhaafd is laag. Behandelprogramma’s voor obesitas die gebaseerd zijn op community-based gewichtsbeheersingsprogramma’s zijn mogelijk niet effectief.” Cijfers zeggen niet veel, want het uitgangs- en het streefgewicht variëren in deze en andere studies, evenals de duur en de intensiteit van de programma’s. Maar de ervaring leert dat het bijzondere inspanningen en een radicaal andere leefstijl vereist om de kilo’s eraf te houden.
Het RIVM drukt zich – begrijpelijk – voorzichtig uit, maar toch ook duidelijk: “Extra en stevigere maatregelen zijn nodig om de doelen te bereiken. Dit zijn bijvoorbeeld: gezond voedsel goedkoper maken, ongezond voedsel duurder maken, of reclame voor ongezond voedsel verder beperken”.
Radicaler optreden tegen ongezond
Aan goede adviezen geen gebrek, evenmin als aan open deuren. In de Volkskrant schreef hoogleraar gezondheidseconomie aan de Vrije Universiteit Marcel Canoy een stuk dat hij of een collega veertig jaar geleden al naar de krant had kunnen sturen: “Wat moet er gebeuren? Talloze adviesorganen hebben recentelijk advies gegeven over hoe het preventiebeleid versterkt kan worden. Er is niets op tegen, maar het gaat geen revolutie opleveren omdat de voedingsindustrie grotendeels buiten schot blijft. Behandel ongezond eten radicaler.”
De nieuwe afslankmedicijnen ziet Canoy niet als de oplossing voor het obesitasprobleem en bezondigt zich vervolgens aan een ondoordacht staaltje ‘fatshaming’: “De afslankpil is dan een middel geworden waarmee de moderne maatschappij een ongezonde leefstijl legitimeert”. Zo wordt er gedacht over en voor mensen die ziek zijn geworden in een onveilige leefomgeving, waar de staat hen niet beschermt, en de commercie aan hen een willoos slachtoffer heeft.
Canoy’s slotzin is typerend voor het wanhopig makende gebrek aan daadkracht dat de benadering en aanpak van de obesitasepidemie typeert. “De maatschappij moet zélf worden genezen”, schrijft de hoogleraar economie. Zoals afvallen niet het tegenovergestelde van aankomen is, is ‘de maatschappij genezen’ niet het tegenovergestelde van preventie. In beide gevallen komt het misverstand te laat.
Huib Stam
