Waarom heeft Afrika veel minder covid-doden?

De gemiddeld lage leeftijd van de Afrikaanse bevolking is een belangrijke verklaring voor het relatief lage aantal covid-19-doden op het continent. Maar het is niet de enige verklaring, schrijven experts Kevin Marsh en Moses Alobo.

Toen covid-19 zich dit voorjaar over de wereld verspreidde, hielden velen hun hart vast voor Afrika. Er doemden apocalyptische visioenen op over overbelaste en ondergefinancierde zorgsystemen in combinatie met de al bestaande druk van (infectie)ziekten.

Het pakte echter anders uit. Op 29 september telde de wereld 1 miljoen gerapporteerde doden (het werkelijke cijfer ligt uiteraard hoger). Op dezelfde dag stond de teller in Afrika op 35.954 doden.

Afrika is goed voor 17 procent van de wereldbevolking, maar voor slechts 3,5 procent van de gerapporteerde wereldwijde covid-19-doden. Alle sterfgevallen doen ertoe, en we moeten die lage cijfers niet bagatelliseren. En uiteraard zullen de data die uit de verschillende landen komen, variëren in kwaliteit. Maar de kloof tussen de voorspellingen en wat er daadwerkelijk plaatsvindt, is groot. Over de oorzaken hiervan is al veel gesproken.

Ziekteverloop milder

Bij de African Academy of Sciences heeft ons covid-19-team die discussies nauwlettend gevolgd. Het beeld dat daaruit ontstaat, is dat in veel Afrikaanse landen de transmissie hoger is, maar het ziekteverloop en de mortaliteit minder ernstig dan in China en Europa.

We denken dat dit voor een belangrijk deel te verklaren is uit het feit dat Afrika een veel jongere bevolking heeft. Een deel van de kloof zal ook te verklaren zijn uit onderrapportage, maar er zijn daarnaast andere plausibele verklaringen. Die variëren van klimatologische verschillen tot al bestaande immuniteit, genetische factoren en gedragsfactoren.

Gezien de grote verschillen in omstandigheden op het continent – met 55 lidstaten – zal de invloed van elk van deze factoren in een specifieke omgeving anders zijn. Maar de rode draad is dat wat eerder een mysterie leek, minder vreemd is nu steeds meer onderzoeksresultaten bekend worden.

Leeftijd

De belangrijkste verklaring voor het lage aantal doden is de leeftijdsstructuur van de bevolking. In verschillende landen bleek het risico om te overlijden aan covid-19 voor tachtigplussers meer dan honderd keer hoger dan voor twintigers.

Dit is het beste te illustreren met een voorbeeld. Op 30 september had het Verenigd Koninkrijk 41.980 covid-19 doden gemeld, terwijl Kenia 691 sterfgevallen had gerapporteerd. De bevolking van het VK ligt rond 66 miljoen mensen met mediane leeftijd van 40. Kenia telt 51 miljoen inwoners, met een mediane leeftijd van 20 jaar.

Gecorrigeerd voor de bevolkingsomvang, zou het dodental in Kenia ongeveer 32.000 moeten zijn. Als echter ook de bevolkingsstructuur in ogenschouw wordt genomen (als het aantal doden op basis van specifieke leeftijd in het VK wordt toegepast op de bevolkingsstructuur in Kenia), zouden er 5.000 doden moeten zijn in Kenia. Er rest dan nog een flink verschil tussen de bijna 700 gerapporteerde doden in Kenia, en deze 5.000. Wat zijn de oorzaken van dit resterende verschil?

Andere mogelijke oorzaken

Eén mogelijkheid is dat niet alle doden geïdentificeerd en gerapporteerd worden.

Kenia had, net als de meeste andere landen, aanvankelijk te weinig testcapaciteit en de juiste doodsoorzaak registreren is niet altijd eenvoudig. Kenia wist de testcapaciteit echter snel op te bouwen en extra aandacht voor sterfgevallen maakt het onwaarschijnlijk dat een kloof van deze omvang volledig te wijten is aan ontbrekende informatie.

Er zijn veel andere mogelijke oorzaken. Een recente studie in Europa liet een aanzienlijke afname van de sterfte zien bij hogere temperaturen en luchtvochtigheid. De auteurs kwamen met de hypothese dat dit kan komen doordat de mechanismen die in onze luchtwegen een virus opruimen, beter werken bij warm weer en hogere luchtvochtigheid. Mensen zouden dan minder virusdeeltjes binnenkrijgen.

Een systematische review van wereldwijde data bevestigt dat een warm en vochtig klimaat de verspreiding van covid-19 vermindert, maar laat ook zien dat dit niet de enige verklaring kan zijn voor de verschillen in transmissie. Het is belangrijk om te constateren dat klimatologische omstandigheden in verschillende delen van Afrika aanzienlijk kunnen variëren. Niet alle landen zijn warm of hebben een hoge luchtvochtigheid en als dat wel zo is, is dat vaak niet gedurende het hele jaar.

Tuberculose vaccinatie

Andere mogelijkheden zijn een al bestaande immuniteit als gevolg van eerdere blootstelling aan pathogenen of BCG-vaccinatie, een vaccin tegen tuberculose dat in de meeste Afrikaanse landen na de geboorte wordt toegediend. Een omvangrijke analyse – op basis van gegevens uit 55 landen die 63 procent van de wereldbevolking representeren – liet een significante correlatie zien tussen de dekking van het BCG-vaccin op jonge leeftijd en minder heftige impact van covid-19.

Ook genetische factoren kunnen meespelen. Een recentelijk beschreven haplotype (een groep genen) dat geassocieerd wordt met een hoger risico op een ernstig verloop van covid-19 is aanwezig in 30 procent van de Zuid-Aziatische genomen, in 8 procent van de Europese en vrijwel afwezig in Afrika.

De rol van deze factoren en andere – zoals potentiële verschillen in sociale structuren en mobiliteit – wordt nog onderzocht.

Een effectiever antwoord

Een mogelijkheid is ook dat de publieke gezondheidszorg in Afrikaanse landen door eerdere ervaringen (zoals uitbraken van epidemieën) eenvoudigweg effectiever was in het beperken van de overdracht dan andere delen van de wereld.

Maar in Kenia piekte de epidemie in juli: bijna 40 procent van de bevolking in de steden was toen geïnfecteerd. Een soortgelijk beeld is te zien in andere landen. Dit betekent dat de maatregelen weinig invloed hadden op de virale transmissie op zich, hoewel het kan betekenen dat groepsimmuniteit nu wel een rol speelt in de beperking van de transmissie.

Er is nog een belangrijke mogelijke factor: het idee dat de virale lading (het aantal virusdeeltjes dat aan iemand wordt overgedragen) bepalend is voor de ernst van het verloop. Er wordt gesuggereerd dat gezichtsmaskers de virale lading verminderen en dat het dragen ervan de kans op een ernstig verloop van de ziekte beperkt. Hoewel de WHO gezichtsmaskers aanbeveelt, wordt er met dat advies verschillend omgegaan. In veel Europese landen wordt het minder strikt opgevolgd, vergeleken met veel delen van Afrika.

Heeft Afrika de grootste problemen dan inmiddels achter zich gelaten? Dat is duidelijk niet het geval. Er waart nog genoeg van het virus rond en we weten niet wat er gebeurt als de interactie tussen het virus en de mens zich verder ontwikkelt.

Wat echter wel duidelijk lijkt, is dat de secundaire effecten van de pandemie de echte covid-19-uitdaging voor Afrika zullen worden. Dan gaat het om de ernstige onderbrekingen van sociale en economische activiteiten en ook om de potentieel verwoestende gevolgen van het uitblijven van routinevaccinaties die miljoenen mensen beschermen en beperking van programma’s voor tuberculose, hiv en malaria.

Onderzoeksagenda’s

Een belangrijke implicatie van het beeld dat nu ontstaat, is een herevaluatie van de Afrikaanse covid-19-onderzoeksagenda’s. Hoewel veel van de oorspronkelijke prioriteiten nog steeds gelden, is het relatieve belang ervan waarschijnlijk veranderd. Het is zaak om te gaan met de problematiek zo die nu is, in plaats van hoe we die ons zes maanden geleden voorstelden.

Hetzelfde geldt voor het publieke gezondheidsbeleid. Natuurlijk blijven basisregels zoals handen wassen belangrijk (ook los van covid-19). En we moeten gezichtsmaskers blijven dragen zo lang er nog sprake is van covid-19-besmettingen. Maar andere maatregelen, die een breder effect hebben op de samenleving, zoals onderwijsbeperkingen en het beperken van economische activiteit, moeten continu afgewogen worden.

Het is nu belangrijk om de surveillance te vergroten en te garanderen dat flexibele antwoorden gebaseerd zijn op realtime data van hoge kwaliteit.

Kevin Marsh is hoogleraar Tropische Geneeskunde aan de Universiteit van Oxford. Moses Alobo is programmamanager van Grand Challenges Africa aan de African Academy of Sciences in Nairobi (Kenia).

Dit artikel verscheen oorspronkelijk op The Conversation